Protection sociale complémentaire des agents publics

Quand en bénéficier ?

Dans la fonction publique de l’État, les employeurs mettent progressivement en place de nouveaux contrats de complémentaire santé depuis le 1^er janvier 2025. 

Ces contrats seront déployés de manière échelonnée selon les employeurs (ci-après, le calendrier d’entrée en vigueur par employeur, ces informations seront régulièrement mises à jour).

Qui sont les bénéficiaires ?

Cette nouvelle couverture s’adresse à trois catégories de personnes : les actifs, les retraités et les ayants droit des actifs ou des retraités (conjoints, enfants).

Les bénéficiaires actifs sont les agents employés et rémunérés par un employeur de l’État visé. Le contrat proposé sera à adhésion obligatoire pour les agents : ils seront affiliés à la complémentaire santé retenue par leur employeur, sauf s’ils demandent à bénéficier des dispenses d’adhésion prévues par le régime.

Les ayants droit de l’agent, ainsi que les agents retraités, peuvent également bénéficier de cette complémentaire santé. Leur adhésion est facultative. 

Quels sont les soins pris en charge ?

• Garanties socles

Cette complémentaire santé offre un panier de soins de qualité, défini en annexe de l’arrêté du 30 mai 2022. Il est identique pour tous les employeurs publics de l’État.

La complémentaire assure la couverture du ticket modérateur pour les soins de ville et l’hôpital, du 100% santé qui permet une prise en charge intégrale de certaines prestations en audiologie, dentaire et optique, mais aussi, par exemple, des dépassements d’honoraires, d’implants dentaires ou des chambres particulières à l’hôpital. 

• Garanties optionnelles

Pour améliorer leur couverture, les bénéficiaires du contrat ont la possibilité de souscrire des garanties optionnelles. Elles sont définies au niveau de chaque employeur public. 

Quelle cotisation pour les bénéficiaires actifs ?

L’employeur finance la moitié du coût de la cotisation de la complémentaire santé de l’agent. L’agent s’acquitte de la moitié de la cotisation restant à payer, celle-ci étant modulée en fonction de ses revenus.

L’employeur participe également au financement des options souscrites par les bénéficiaires actifs, à hauteur maximum de 5 euros par mois.

Quelles cotisations pour les bénéficiaires ayants droit ?

Les cotisations des ayants droit sont fixées en fonction du recours aux soins. Ces cotisations sont toutefois plafonnées, notamment à 50 % de la cotisation des bénéficiaires actifs pour les enfants de moins de 21 ans.

Quels dispositifs de solidarité sont prévus ?

Afin de favoriser l’accès aux soins des plus fragiles, des mécanismes de solidarité sont mis en oeuvre, au profit de plusieurs populations :

• envers les familles : la cotisation est gratuite à partir du 3ème enfant ;
• envers les retraités : la cotisation est plafonnée et ils bénéficient d’un fonds d’aide ;
• envers les chômeurs : en cas de cessation d’activité, les anciens agents indemnisés par l’assurance-chômage bénéficient d’un maintien de leur complémentaire santé pendant 12 mois maximum ;
• envers l’ensemble des bénéficiaires : un fonds d’accompagnement social peut être prévu pour la mise en œuvre de prestation d’accompagnement social attribuée en fonction de l’état de santé et des ressources des bénéficiaires.

Dans l’attente de ce nouveau régime, les agents de l’État continuent de bénéficier d’une participation financière de leur employeur pour le financement de leur complémentaire santé individuelle

Depuis le 1^er janvier 2022, les agents publics de l’État peuvent bénéficier du remboursement d’une partie des cotisations de protection sociale complémentaire destinées à couvrir leurs frais de santé. Il s’agit d’une prise en charge forfaitaire d’un montant mensuel de 15 euros versé par l’employeur public. 

Ce dispositif de remboursement santé est temporaire et vise à assurer la transition vers le nouveau régime de protection sociale complémentaire mis en place de manière progressive à compter du 1^er janvier 2025. La participation financière de 15 euros est donc versée tant que le nouveau régime de protection sociale complémentaire santé n’est pas mis en place par l’employeur.

Textes de référence

• Accord interministériel du 26 janvier 2022 relatif à la protection sociale complémentaire en matière de couverture des frais occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident dans la fonction publique de l'État
• Ordonnance n° 2021-175 du 17 février 2021 relative à la protection sociale complémentaire dans la fonction publique
• Code général de la fonction publique. Livre II (Chapitre II) et Livre VIII (Titre II. Chapitre VII. Articles L. 827-1 à L.827-3)
• Décret n° 2022-633 du 22 avril 2022 relatif à la protection sociale complémentaire en matière de couverture des frais occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident dans la fonction publique de l'État
• Arrêté du 30 mai 2022 relatif à la protection sociale complémentaire en matière de couverture des frais occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident dans la fonction publique de l'État